Aanmelding Ambutox

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

Woonplaats *

Email *

Telefoonnummer *

Huisarts *

Postcode huisarts *

Doorverwezen door *

Hulpverleners *

Duid aub. aan van welk product u wilt ontwennen:

Product (maximum 1), dat in de lijst hierboven niet voorkomt, waarvan u wilt ontwennen:

Duid aub. alle producten aan die u het laatste jaar hebt gebruikt:

Producten, die in de lijst hierboven niet zijn opgenomen, die u het laatste jaar hebt gebruikt:

Datum aanmelding

Datum:

Personalia

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Rijksregisternummer:

Woonplaats:

Email:

Telefoon/GSM:

Huisarts:

Postcode huisarts:

Doorverwezen door:

Hulpverleners:

Middelen

Wenst te ontwennen van:

En te ontwennen van:

Heeft het laatste jaar volgende produkten gebruikt:

En deze produkten:

Vragenlijst

Heeft de afgelopen 12 maanden:

regelmatig een sterk verlangen gehad om het middel te gebruiken:
regelmatig het verlangen gehad om te stoppen met gebruik:
veel tijd besteed aan het gebruik, verkrijgen, of bijkomen van de effecten ervan:
gemerkt dat veel meer van het middel nodig is om hetzelfde effect te bereiken:
zich ziek of onwel gevoeld bij het stoppen of minderen:
vaak meer of langer gebruikt dan het plan was:
toch gebruikt, wetende dat het gezondheidsproblemen, emotionele of psychische problemen veroorzaakt:
toch gebruikt, wetende dat het problemen geeft met de familie, vrienden, op het werk of op school:
belangrijke activiteiten moeten opgeven of sterk moeten verminderen omwille van gebruik - zoals sport, werk, of omgaan met vrienden of familie:
regelmatig werkzaamheden op school, op het werk of thuis niet goed kunnen doen als gevolg van het gebruik:
meer dan eens gebruikt in situaties waarin dat gevaarlijk was (bijvoorbeeld autorijden, of het bedienen van een machine onder invloed):

Gelieve bovenstaande informatie zorgvuldig te controleren alvorens deze te verzenden.

Uw aanmelding is met succes geregistreerd.